+38 0432 65 9999
+38 063 15 55 888
+38 098 53 85 610

Папилломатоз

Инфекции, которые вызваны папилломавирусом человека (ВПЧ), относятся к наиболее распространенным среди инфекционных заболеваний. Они не ограничиваются традиционной группой риска и в большинстве своем зависят от многих обстоятельств, а также иммунного статуса человека. Сам папилломавирус, в свою очередь, вызывает нарушения системного и местного клеточного звена иммунного ответа. Вирус папилломы человека порождает целый ряд заболеваний кожи и слизистых оболочек, повышает риск рака шейки матки. Поэтому своевременная диагностика и успешное лечение – это главная задача дерматовенеролога и дерматокосметолога, так как они первыми сталкиваются с данным заболеванием.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПАПИЛЛОМАВИРУСА

Вирусы папилломы человека принадлежат к роду А семейства Papovaviridae, имеют диаметр 55 нм, без оболочки, содержат ДНК, которая реплицируется в ядрах клеток плоского эпителия, до 88% веса вириона составляют структурные белки. ВПЧ – видоспецифичные и тканеспецифичные вирусы, известно более 100 серотипов с цифровыми обозначениями по хронологическому порядку их открытия. У каждого серотипа свои эпидемиологические особенности и степень онкориска, которую кодируют специальные онкопротеины. Они индуцируют пролиферацию кератиноцитов, нарушают апоптоз и вызывают злокачественную трансформацию эпителиальных клеток, пролиферацию, нарушение кератинизации и атипию. Органами – мишенями вируса в  первую очередь являются кожные покровы и слизистые оболочки аноурогенитальной области и верхних дыхательных путей, а также полости рта, пищевода, прямой кишки, конъюнктивы глаза.

Типы ВПЧ:

1 – подошвенные бородавки;

2 – вульгарные бородавки кисти и мозаичный тип подошвенных бородавок;

3 – плоские бородавки, бородавчатая эпидермодисплазия;

4, 7 – ладонно-подошвенные бородавки гиперкератического типа, папилломы мясников;

5, 10 – плоские бородавки, пятнистые повреждения бородавчатой эпид ермодисплазии (перерождаются в зло качественные);

6, 11 – генитальные бородавки, папилломы гортани;

8, 9, 12 – бородавчатая эпидермодисплазия (перерождается в злокачественную);

13 – ограниченная гиперплазия полости рта;

14, 15 – бородавчатая эпидермодисплазия;

16, 18 – боуновский папулез половых органов, рак шейки матки (самая высокая степень злокачественности).

Заражение ВПЧ осуществляется после контакта с больным человеком или вирусоносителем. Например, в бассейне, сауне, спортзале; через продукты (от людей, которые обрабатывают мясо, рыбу, птицу); самозаражение при бритье, эпиляции, расчесах, обгрызании ногтей; при половом контакте; во время родов от матери к ребенку. Инкубационный период составляет от 3 недель до 9 месяцев. Вирус может сохраняться неактивным длительное время, ожидая снижения защитных сил организма, после чего вирусная ДНК реплицируется в ядрах клеток плоского эпителия и вызывает гипер- и паракератоз. Морфологически клетки верхних отделов шиповатого и зернистого слоев вакуолизированы, не содержат гранул кератогиалина, их ядра окружены светлым ободком (койлоциты) – это деструктивные эпителиоциты с резко измененным метаболизмом. Потом содержимое клетки выбрасывается в межклеточное пространство с вирусными частицами, и они попадают в макрофаги, дерму, сосуды. Далее все зависит от правильного иммунного ответа: тканевый макрофаг поглощает возбудителя и представляет антигенные пептиды Т- и В-клеткам, инициирует развитие клеточного и гуморального иммунного ответа. При этом макрофаг выделяет цитокины, которые активизируют факторы неспецифической резистентности: нейтрофилы, моноциты/макрофаги, NK-клетки; также они действуют на Т-, В-лимфоциты, включая специфический иммунный ответ. Собственные интерфероны способны ингибировать внутриклеточное размножение вирусов. Особенности состояния иммунного статуса влияют на распространенность ВПЧ, и заболевание может принимать системный характер. Поэтому дети чаще болеют вульгарными и юношескими бородавками. Острые кондиломы в большинстве случаев бывают в возрасте от 16–30 лет. Для идентификации типа вируса используется метод ДНК-гибридизации и полимеразноцепная реакция (ПЦР). Точное определение типа вируса имеет важнейшее значение для прогнозирования развития неопластических процессов. А иммунограмма – это анализ для прогнозирования системности процесса.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВПЧ Обычные (вульгарные бородавки) составляют 71% всех кожных бородавок, часто встречаются у детей школьного возраста. Дерматоскопически это округлые папулы диаметром 1–10 мм, с неровной поверхностью, гиперкератозом, телесного или желто-бурого цвета, с выраженным сосудистым паттерном в виде черно-бурых точек (затромбированные капилляры). Локализируются на кистях, пальцах рук, плечах, предплечьях, на лице, красной кайме губ и слизистой рта. Плоские, или юношеские, бородавки составляют 4% всех кожных бородавок. Дерматоскопически это плоские папулы, беспигментые, четко отделенные, с гладкой поверхностью, диаметром 1–5 мм, поднимаются на 1–2 мм над уровнем кожи. Форма бывает круглая, многоугольная, овальная, линейная, могут группироваться. Цвет  – светло-коричневый, розовый. Локализируются на лице, тыльной поверхности кистей, голеней, слизистой рта, гениталиях. Подошвенные бородавки составляют 34% всех бородавок. Дерматоскопически это твердые гиперкератические разрастания с грубой, неровной поверхностью и видимыми чернокоричневыми точками (тромбированные капилляры), кожный рисунок перекрученный. Локализируются на подошвах: в проекции головок плюсневых костей, пятке, подушечках пальцев. Очень болезненны при ходьбе. Нитевидные бородавки (акрохорды) встречаются у 50% населения возрастом старше 50 лет, локализируются на шее, в аксиллярной и паховой областях, под молочными железами. Дерматоскопически это светлые, продолговатые образования, мягкой консистенции, с волосковыми, похожими на бахрому отростками. Акрохорды чаще развиваются у женщин в климактерический период и рассматриваются как проявления старения кожи. У молодых женщин образование акрохорд связывают с нарушением деятельности яичников, инфантилизмом.

Бородавчатая эпидермодисплазия (верруциформная эпидермодисплазия Левандовского – Лютца) – это генерализованная вирусная инфекция ВПЧ, характеризующаяся высыпаниями плоских бородавок светло-коричневого или розового цвета, которые могут сливаться в большие бляшки, на кистях и стопах, иногда на теле – в более плоском виде. Это генодерматоз, но у 30% людей в 30–40 лет могут перерождаться в злокачественные образования на участках инсоляции. Наиболее онкогенными являются 5, 8, 14 ВПЧ. Возможно развитие болезни Боуэна, плоскоклеточного рака, бовеноидных папул. Аноурогенитальные бородавки (остр о- конечные кондиломы) отлича ют ся высокой контагиозностью. Это за болевание протекает доброкачественно, но известны случаи малигнизации. Выделяют несколько клинико-морфологических типов: папиллярные разновидности папиллом с экзофитным ростом, плоские кондиломы, гигантскую кондилому Бушке – Левенштейна. Они возникают на месте травмирования при половых контактах. Дерматоскопически имеют выраженную сосочковую поверхность, с экссудатом между сосочками, гиперемированы, с выраженным сосудистым паттерном, блестящие и мацерированные, достигают 1,5 см. При иммуносупрессии склонны к сливанию. Локализируются на слизистой вульвы, больших и малых половых губах, клиторе, в перианальной области, в промежности – у женщин, на крайней плоти – у мужчин. Гигантская кондилома Бушке – Левенштейна – это редкое поражение на половом члене. Проявляется бородавчатыми разрастаниями, с вегетациями и гиперкератозом, с мелкими элементами по периферии. Возможно развитие болезни Боуэна, плоскоклеточного рака, бовеноидных папул, плоскоклеточного рака полового члена.

Дерматоскопическое обследование

При обследовании пациента с инфекцией ВПЧ применяют дерматоскопию, 

ПЦР-диагностику с определением типа вируса (16, 18, 31, 33), иногда – гистологическое обследование, цитологию, кольпоскопию, меатоскопию, бактериоскопию выделений из мочеполовых путей, иммуноферментный анализ сыворотки крови. Обязательна дифдиагностика и иммунограмма. В иммунограмме важно состояние клеточного и гуморального иммунитета. 

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение инфекции ВПЧ направлено на деструкцию образований, коррекцию общего и местного иммунного статуса. Но даже при правильном подходе частота рецидива составляет 25–30%, независимо от метода деструкции. Тактику лечения определяют много факторов: начальное состояние иммунитета, наличие сопутствующих заболеваний, локализация процесса, характер урогенитальной инфекции, патологического процесса шейки матки, использование ранее противовирусной терапии. В качестве деструкции используют электрохирургические методы, радиоволновую терапию, лазеротерапию (нео
димовый СО2-лазер, диодный), криотерапию, химические деструкторы. Наиболее популярны деструкции жидким азотом и лазеро-, радиоволновая деструкция, так как осуществляется лизис и гибель вируса, а частота рецидива составляет 10–20%. При электродеструкции частота рецидивов достигает 60–95%. Варианты противовирусного лечения разнообразны, но все они направлены на иммуномодуляцию, инд уцирование продукции интерферонов, противовирусное действие. В основном это «Лаферон» (1–3 млн ед., 2–3 раза в неделю в/м), «Циклоферон» (3 раза в неделю в/м), «Лиастен» (2 раза в неделю в/м). Основной клинический эффект действия «Циклоферона» связан с индукцией раннего альфа-интерферона. При наружном применении основными клетками – продуцентами интерферона, после введения линимента «Циклоферона», являются эпителиальные клетки и лимфоидные элементы слизистой оболочки. В зависимости от типа инфекции имеет место преобладание активности того или иного звена иммунитета. «Циклоферон» активирует Т-лимфоциты и естественные киллерные клетки, нормализует баланс между субпопуляциями Т-хелперов и Т-супрессоров. Препарат повышает биосинтез функционально полноценных антител (высокоавидных), способствующих более эффективной терапии, нормализует показатели клеточного иммунитета. Противовоспалительная активность средства обеспечивается за счет усиления функциональной активности нейтрофилов, активации фагоцитоза.

В заключение хочется сказать, что инфекции, вызванные папилломавирусом человека, очень распространены, контагиозны, некоторые типы ВПЧ могут приводить к злокачественным новообразованиям. Иммунный статус определяет распространенность вируса, а также меняет свои показатели при активном размножении ВПЧ.